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Rev Esc Enferm USP2005; 39(3):288-95.288Sonia Maria J.V. de OliveiraElaine 
Cristina MiquiliniSonia Maria Junqueira V. de Oliveira1, Elaine Cristina 
Miquilini2RESUMOTrata-se de estudo exploratóriocom o objetivo de identificar 
afreqüência, os tipos e os critériosadotados para indicar a episio-tomia. Foram 
entrevistados 12médicos e 12 enfermeiras queprestam assistência à parturienteno 
Hospital Universitário daUniversidade de São Paulo. Aepisiotomia ocorreu em 
76,2%dos partos normais; as indicaçõesmais freqüentes foram: rigidezperineal 
(28,7%), primiparidade(23,7%), feto macrossômico(11,9%), prematuridade (10,2%).O 
tipo mais citado foi médio-lateral direito (92,0%), justificadopor: aprendizado 
durante aformação acadêmica (25,9%), seradotada rotineiramente (19,4%),menor 
chance de lesar o esfíncteranal (16,1%), menor risco decomplicações (16,1%). É 
necessá-rio rever as práticas de atendi-mento à parturiente, considerandoas 
evidências científicas econdutas individualizadas.DESCRITORESEpisiotomia.Parto 
normal.Períneo.ABSTRACTThis is an exploratory studyaimed at identifying 
thefrequency, the types and thecriteria adopted to recommendepisiotomy. Twelve 
doctors and12 nurses who attend womengiving birth at the University ofSão 
Paulo’s Hospital Universi-tário were interviewed. Episioto-my was performed in 
76.2percent of the normal births; themost frequent indications were:perineal 
rigidity (28.7 percent),primiparity (23.7 percent),macrossomic infant 
(11.9percent) and prematurity (10.2percent). The most mentionedtype was the 
right medium-lateral(92.0 percent), and the justi-fications were: it was 
learnedduring academic formation (25.9percent); it is adopted routinely(19.4 
percent); with it there is alesser chance for causing lesionsto the anal 
sphincter (16.1percent); with it there is a lesserrisk of complications 
(16.1percent). The practices forattending women giving birthmust be revised 
taking intoaccount scientific evidences andindividualized conducts.KEY 
WORDSEpisiotomy.Natural childbirth.Perineum.RESUMENTrata-se de estudo 
exploratóriocom o objetivo de identificar afreqüência, os tipos e os 
critériosadotados para indicar a episioto-mia. Foram entrevistados 12médicos e 
12 enfermeiras queprestam assistência à parturienteno Hospital Universitário 
daUniversidade de São Paulo. Aepisiotomia ocorreu em 76,2%dos partos normais; as 
indicaçõesmais freqüentes foram: rigidezperineal (28,7%), primiparidade(23,7%), 
feto macrossômico(11,9%), prematuridade (10,2%).O tipo mais citado foi 
médio-lateral direito (92,0%), justificadopor: aprendizado durante aformação 
acadêmica (25,9%), seradotada rotineiramente (19,4%),menor chance de lesar o 
esfíncteranal (16,1%), menor risco decomplicações (16,1%). É neces-sário rever 
as práticas de atendi-mento à parturiente, consi-derando as evidências 
cientí-ficas e condutas individualizadas.DESCRIPTORESEpisiotomia.Parto 
normal.Períneo.Recebido: 25/09/2003Aprovado: 
15/03/2004RELATODEPESQUISAFREQUENCYAND CRITERIAFOR THE INDICATION OF 
EPISIOTOMYFRECUENCIAYCRITERIOS PARAINDICAR LAEPISIOTOMÍAFreqüência e 
critériospara indicar a episiotomia1 Professora Doutora doDepartamento 
deEnfermagem Materno-Infantil e Psiquiátricada Escola de Enfermagemda USP 
(EEUSP).soniaju@usp.br2 Enfermeira do PSF deNovo 
Horizonte.emiquilini@yahoo.com.br

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Rev Esc Enferm USP2005; 39(3):288-95.Freqüência ecritérios paraindicar a 
episiotomia289INTRODUÇÃOA partir do século XVIII, houve um crescenteinteresse da 
medicina pela reprodução, e a entradados homens no quarto de parir coincidiu com 
aincorporação da prática obstétrica, cirúrgica, àmedicina. Esse fato trouxe um 
aumento da mortali-dade das mães e crianças, provocada sobretudopela febre 
puerperal, pelo uso de instrumentos epela prática da cesárea(1-2). Assim, o 
parto foi ad-quirindo o caráter patológico, sendo necessáriopara seu manejo a 
hospitalização da mulher.Atualmente, a episiotomia é um dos procedi-mentos mais 
comuns em obstetrícia, sendo supe-rado apenas pelo corte e pinçamento do 
cordãoumbilical(2). Aepisiotomia foi sugerida para auxiliaros partos vaginais 
complicados. No entanto, co-meçou a ser recomendada sistematicamente pordois 
eminentes ginecologistas, sendo o primeirodeles Pomeroy, que em 1918 escreveu um 
artigointitulado “Deveríamos cortar e reparar o períneode todas as primíparas?”. 
Em 1920, De Lee sugere autilização do fórcipe profilático acompanhado deuma 
episiotomia médio-lateral precoce(3).Entre 1915 e 1925, a episiotomia era usada 
demodo profilático, como justificativa para evitar trau-mas perineais e prevenir 
a morbimortalidade infan-til e problemas ginecológicos, tais como 
retocele,cistocele e relaxamento da musculatura pélvica(4).Esse modelo vem sendo 
adotado e ensinado pelaobstetrícia brasileira como uma das muitas condu-tas bem 
estabelecidas e universalmente aceitas;sendo justificado pelos autores para 
prevenir osuposto afrouxamento pélvico irreversível doparto. Sabe-se que o tônus 
da musculatura da va-gina depende mais do exercício e da consciênciada mulher, 
de sua contração e do relaxamento, doque de cirurgias de rotina(5).A 
justificativa habitual para o uso da episio-tomia inclui a prevenção do trauma 
perineal seve-ro, de danos do assoalho pélvico, de prolapso e deincontinência 
urinária. No entanto, apesar do usolargamente difundido, não há evidências 
científi-cas que suportam esses benefícios(6-8).Episiotomia é uma incisão 
cirúrgica na regiãoda vulva, com indicação obstétrica para impedir oudiminuir o 
trauma dos tecidos do canal do parto,favorecer a liberação do concepto e evitar 
lesõesdesnecessárias do pólo cefálico submetido à pres-são sofrida de encontro 
ao períneo(9). A incisãocostuma ser feita quando a cabeça fetal está 
sufici-entemente baixa, a ponto de distender o períneo,porém, antes de ocorrer 
uma distensão exagerada.Também não pode ser realizada cedo demais, pois,deve-se 
prevenir um sangramento excessivo(10).A episiotomia pode ser lateral, 
médio-lateral emediana, neste caso denominada de perineotomia.A episiotomia 
lateral está abandonada por seusinconvenientes, pois essa região, além de 
muitovascularizada, ainda pode lesar os feixes internosdo músculo elevador do 
ânus. A episiotomia mé-dio-lateral é a mais usada, e a incisão abrange 
pele,mucosa vaginal, aponeurose superficial do períneoe fibras dos músculos 
bulbocavernoso e do trans-verso superficial do períneo e algumas vezes, fi-bras 
internas do elevador do ânus. A episiotomiamediana apresenta como vantagens 
menor perdasangüínea, é fácil de reparar, maior respeito à inte-gridade 
anatômica do assoalho muscular, menordesconforto doloroso e raramente é 
acompanhadade dispareunia(10-11).Admite-se que a episiotomia, além de 
provocarmaior perda sangüínea, não previne posteriorestranstornos do assoalho 
pélvico, podendo em al-guns casos aumentá-los(2). Estudo com 2.188 par-tos 
consecutivos, na Dinamarca, classificou asparteiras de acordo com suas taxas de 
episiotomias:parteiras com baixas taxas (22,0%), parteiras comtaxas médias 
(40,0%) e parteiras com altas taxas(55,0%), sendo que as mulheres assistidas por 
par-teiras com baixas taxas conservavam com maiorfreqüência o períneo íntegro 
(37,5% contra 25,5%dos demais grupos). Um fator importante a sermencionado é que 
cerca de 45,0% das mulhereseram primíparas(12).Analisando-se os dados sobre os 
partos denulíparas, constatou-se que lacerações profundasdo períneo ocorreram em 
maior número nas mulhe-res que foram submetidas à episiotomia, concluin-do que o 
uso seletivo de episiotomia poderiaminimizar os traumas dos partos normais 
emnulíparas(13). Até onde se tem conhecimento dasseqüelas da episiotomia, a 
longo prazo, como in-continência urinária e dispareunia, independem douso 
restrito ou liberal do procedimento(2). Mulhe-res que tiveram episiotomia de 
rotina apresenta-ram piora na função sexual em relação àquelas quenão foram 
submetidas ao procedimento, portanto,não há evidência que o uso rotineiro de 
episiotomiatenha efeito benéfico(14).Outro fator que aumenta a taxa de 
episiotomiaé manter a mulher deitada, uma vez que implica noaumento da duração 
do trabalho de parto e do ris-co de sofrimento fetal, pela diminuição da 
intensi-dade e da eficácia das contrações. Na posiçãodorsal horizontal, há 
pressão da veia cava inferior,que diminui o fluxo sangüíneo de oxigênio para o

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Rev Esc Enferm USP2005; 39(3):288-95.290Sonia Maria J.V. de OliveiraElaine 
Cristina Miquilinifeto. Como é mais desconfortável ficar deitada, atendência é o 
aumento da tensão e da dor, o queestimula a solicitação da anestesia(15).Em 
estudo prospectivo de 2.144 partos reali-zados na Suécia encontrou-se taxa de 
infecçãosignificativamente mais elevada (p<0,001) no gru-po de mulheres 
submetidas à episiotomia (10,2%),comparadas às que tiveram laceração espontâ-nea 
( 2,4%) e que nos últimos anos, alguns auto-res têm questionado o uso rotineiro 
da episio-tomia(16). Após análise de 356 partos de prímiparase 341 de 
multíparas, concluíram que a episiotomiadeveria ser adotada com restrição, 
apenas noscasos onde houvesse indicações específicas paramãe e feto(7).Em 1996, 
peritos em obstetrícia da Organiza-ção Mundial da Saúde (OMS) publicaram o 
“GuiaPrático para Assistência ao Parto Normal” com baseem 218 estudos, que 
apontam as melhores evidên-cias científicas, classificaram as práticas 
relacio-nadas ao parto normal em quatro categorias:Categoria A: Práticas 
demonstradamente úteis eque devem ser estimuladas;Categoria B: Práticas 
claramente prejudiciais ouineficazes e que devem ser eliminadas;Categoria C: 
Práticas em relação às quais nãoexistem evidências suficientes para apoiar 
umarecomendação clara e que devem ser utilizadascom cautela, até que mais 
pesquisas esclareçama questão;Categoria D: Práticas freqüentemente utilizadasde 
modo inadequado. O uso liberal ou rotineiroda episiotomia está classificado na 
CategoriaD(17).Essa publicação afirma ainda quenão existem evidências confiáveis 
que o usoliberal ou rotineiro da episiotomia tenha um efei-to benéfico, mas há 
evidências claras de quepode causar dano. Num parto, até então nor-mal, pode 
ocasionalmente haver uma indica-ção válida para uma episiotomia, mas 
reco-menda-se o uso limitado dessa intervenção.Complementa que os sinais de 
sofrimento fetal, aprogressão insuficiente do parto e a ameaça delaceração de 3º 
grau, incluindo laceração de 3ºgrau em parto anterior, são indicações para 
reali-zar a episiotomia. A ocorrência de laceraçõesperineais é freqüente em 
partos normais, porémlacerações de 1º grau às vezes não necessitam desutura, 
enquanto lacerações de 2º grau podemser suturadas e, em geral, cicatrizam sem 
compli-cações. Já as lacerações de 3º grau podem terconseqüências mais sérias 
com problemas defístulas ou incontinência fecal(17).Muitos estudos têm avaliado 
as práticas etécnicas relativas ao período expulsivo, com oobjetivo de diminuir 
as intervenções desneces-sárias e a morbimortalidade materno-fetal. 
Nessesentido, atuando na assistência à parturiente,sentimos necessidade de 
realizar um estudo paraconhecer as indicações e os fatores que influen-ciam na 
decisão dos profissionais para realizar aepisiotomia.OBJETIVOS•Verificar a 
freqüência de episiotomia nospartos espontâneos;•Identificar os critérios 
adotados para indi-car a episiotomia;•Identificar quais os tipos de 
episiotomiaadotados.METODOLOGIATipo de estudoÉ um estudo quantitativo, 
descritivo etransversal.LocalEste estudo foi desenvolvido no 
HospitalUniversitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).PopulaçãoA população 
foi constituída por médicos obs-tetras e enfermeiras obstétricas que prestam 
as-sistência à parturiente no Centro Obstétrico (CO),o qual conta com 12 
enfermeiras obstétricas e29 médicos. O total de enfermeiras que participa-ram 
deste estudo, foi igual ao número de médi-cos, os quais foram selecionados por 
amostragemacidental.Procedimento de coleta de dadosFoi consultado o livro de 
registro dos partosno CO, para verificar a freqüência de rotura, inte-gridade 
perineal e realização da episiotomia nospartos normais, durante o mês de outubro 
de2000. Para esta pesquisa foi utilizado um questi-onário semi-estruturado 
composto de questõesabertas e fechadas. Acoleta de dados teve inícioapós ser 
obtida a permissão para realizar o estu-

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Rev Esc Enferm USP2005; 39(3):288-95.Freqüência ecritérios paraindicar a 
episiotomia291EMLDÍntegrorotura 1 graurotura 2 graudo junto às comissões de 
ética e pesquisa doHU-USP. Uma das pesquisadoras fez contato comas 12 
enfermeiras e 12 médicos, em seus respecti-vos turnos de trabalho e a entrevista 
só ocorreuapós a assinatura do documento “consentimentolivre e esclarecido para 
participar de pesquisa ci-entífica”. Também foi garantido o anonimato 
dosparticipantes.Tratamento dos dadosOs resultados, apresentados na forma de 
grá-ficos e tabelas, foram analisados em função desua freqüência absoluta e 
índices percentuais.As questões abertas foram agrupadas e classifica-das, 
segundo o conteúdo e analisadas de formadescritiva.RESULTADOS E DISCUSSÃOOs 
dados apontam que dos 255 partos ocorri-dos no mês de outubro de 2000, 47,8% 
foram par-tos normais, 36,9% cesáreas e 15,3% fórcipes. Dototal de 122 partos 
normais, em 76,2% foram reali-zadas EMLD, em 10,6% o períneo manteve-se 
ínte-gro, em 9,0% ocorreram rotura de 1º grau e 4,1% de2º grau, conforme mostra 
a Figura 1. Nesse períodonão houve nenhum caso de rotura de 3º grau, quepoderia 
ter conseqüências mais sérias para a mu-lher. Convém mencionar que dos partos 
normais41,6% (42) eram de primigestas e constatou-se quea episiotomia foi 
praticada na maioria deles (95,2%).Figura 1. Condições perineais no partoFigura 
1. Condições perineais no partoFigura 1. Condições perineais no partoFigura 1. 
Condições perineais no partoFigura 1. Condições perineais no partonormal. São 
Paulo, 2000.normal. São Paulo, 2000.normal. São Paulo, 2000.normal. São Paulo, 
2000.normal. São Paulo, 2000.De acordo com a publicação da OMS, lacera-ções de 
1º grau às vezes não necessitam de sutura,portanto, no atual estudo, dos partos 
que não fo-ram realizadas episiotomia é de se supor que ape-nas nas roturas de 
2.0grau (4,1%) haveria necessi-dade de sutura(17). A principal justificativa 
paraadoção rotineira da episiotomia em todas asprímiparas é a prevenção de 
laceração perineal, deposterior relaxamento do assoalho pélvico e de trau-ma 
contra a cabeça fetal(18). Essas autoras comen-tam que conseguiram reduzir a 
necessidade deepisiotomia de um hospital-escola, mesmo emprimíparas, adotando a 
deambulação livre duranteo trabalho de parto.Merece destacar que, se a 
episiotomia estáindicada para todas as primíparas, assim como paraas multíparas 
com episiotomia anterior, então esseprocedimento acaba sendo praticado quase 
queem todos os partos, como rotina hospitalar, semanalisar outros fatores como 
vantagens e desvan-tagens para cada parturiente.Um ensaio randomizado controlado 
realizadocom 2.606 mulheres argentinas, no período de agos-to de 1990 a julho de 
1992, concluiu que o uso roti-neiro de episiotomia deveria ser abandonado e 
ta-xas deste procedimento acima de 30% não podemser justificadas(6). A 
freqüência ideal de episio-tomia, de acordo com os ensaios clínicos, 
deveriasituar-se entre 10 e 30%. Há dúvida quanto à taxaideal, mas em muitos 
países está ocorrendo umaimportante redução nas taxas de episiotomia(3).Tabela 
1: Critérios para indicar a episioabela 1: Critérios para indicar a episioabela 
1: Critérios para indicar a episioabela 1: Critérios para indicar a episioabela 
1: Critérios para indicar a episio-tomia no parto normal. (São Paulo, 2000)* 
Cada profissional citou um ou mais critérios.Conforme os dados da Tabela 1, o 
critério maiscitado pelos médicos e enfermeiras obstétricas pararealizarem esse 
procedimento foi a rigidez perineal28,7% (17), seguido pela primiparidade 23,7% 
(14)e feto macrossômico 11,9% (7). Acategoria rigidezperineal inclui citações 
como:elasticidade do períneo, distensão perineal,condições do períneo, 
musculatura rígida, mádistensibilidade e resistência perineal.Esses resultados 
contrastam com os dadosdo estudo de outro estudo(19)sobre sutura do trau-ma 
perineal no parto normal, que encontroufreqüência mais elevada de rigidez 
perinealsoirétirCsoirétirCsoirétirCsoirétirCsoirétirCN%laenirepzedigiRedadirapimirPocimôssorcamoteFedadirutamerPorgetníoeníreProiretnaaimotoisipEacivlépoãçatneserpAotrucoeníreParutoredaicnênimIsortuO7141764322227,827,329,112,018,61,54,34,34,34,3latoT*95001

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Rev Esc Enferm USP2005; 39(3):288-95.292Sonia Maria J.V. de OliveiraElaine 
Cristina Miquilini(47,6%) e menores taxas de macrossomia fetal(4,8%) e 
prematuridade (2,4%) na indicação daepisiotomia.Resultados diferentes da 
presente pesquisatambém foram observados(16), constatando, en-tre as indicações 
mais citadas para realizar aepisiotomia, a iminência de laceração e a 
asfixiafetal com 35,0% e 33,0% na primípara, 46,9% e31,9% na multípara, 
respectivamente. Esses au-tores também verificaram que a episiotomia 
foiexecutada em 40,1% das primíparas e em apenas9,9% das multíparas. Da mesma 
forma, em estudofeito com 186 parteiras, as indicações para reali-zar a 
episiotomia foram o sofrimento fetal (63%),seguidos pela rotura iminente (49%) e 
períneorígido (40%)(20).A justificativa para o fato de a episiotomia 
serpraticada, na maioria dos partos vaginais, podeser a orientação dada nos 
livros textos de obste-trícia. Por exemplo, a obra de Jorge de Rezendeque é 
amplamente utilizada pelos profissionaisda área de obstetrícia e indica a 
episiotomia quan-do o períneo apresenta pouca elasticidade. Esteautor(9)afirma 
que esse procedimento seria qua-se sempre indispensável nas primiparturientes 
enas multíparas que já foram episiotomizadas. Es-ses dois últimos critérios 
também foram referidospelos profissionais do atual estudo. Pode-se,pois, 
verificar que a maioria dos profissionaisadotam os critérios transmitidos nos 
livros deobstetrícia.Chama atenção que 6,8% dos profissionaiscitaram o períneo 
íntegro como critério de indica-ção da episiotomia, corroborando a 
afirmaçãoanteriormente referida(9). Nesse sentido, pode-seconcluir que em todos 
partos normais haverianecessidade de indicar a episiotomia.Outro critério 
apontado no presente estudofoi a questão do feto macrossômico. Na pesqui-sa 
sobre as taxas de episiotomia, rotura e integri-dade perineal em partos normais 
assistidos porenfermeiras obstétricas no Hospital Geral deItapecirica da Serra, 
verificou-se que as maiorestaxas de mulheres episiotomizadas foram daque-las que 
tiveram recém-nascidos (RN) que pesa-vam entre 3.005 a 3.500 gramas (37,6%)(22). 
Dasmulheres que mantiveram o períneo íntegro,38,6% tiveram RN entre 3.005 e 
3.500 gramas,30,3% entre 2.505 e 3.000 gramas e 14,8% entre3.505 e 4.000 gramas. 
Quanto às mulheres queapresentaram rotura de 1.0grau 45,3% e de 2.0grau, os RNs 
pesavam de 3.005 a 3.500 gramas.Concluí-se que, obedecendo a critérios 
individu-ais, não limitados à paridade, idade materna e pesodo RN, é possível 
reduzir a taxa de episiotomiade rotina.A prematuridade citada, por seis 
profissio-nais, como critério para executar a episiotomia,geralmente, é indicada 
como um procedimentoque encurta o período expulsivo, evitando, des-se modo, a 
compressão da cabeça fetal durante otrajeto pelo canal de parto. No entanto, não 
foicomprovado científicamente que realizar a episio-tomia previne os traumas 
cranianos do conceptoe os estudos que avaliaram a duração do períodoexpulsivo 
relatam abreviação variando de um anove minutos(3).Na categoria outros foram 
incluídas citaçõescomo evitar compressão cefálica e tempo dispo-nível na sala de 
parto.Tabela 2 - Medidas adotadas pelos pro-abela 2 - Medidas adotadas pelos 
pro-abela 2 - Medidas adotadas pelos pro-abela 2 - Medidas adotadas pelos 
pro-abela 2 - Medidas adotadas pelos pro-fissionais para proteger o períneo 
quan-do não é realizada a episiotomia. (Sãodo não é realizada a episiotomia. 
(Sãodo não é realizada a episiotomia. (Sãodo não é realizada a episiotomia. 
(Sãodo não é realizada a episiotomia. (SãoPaulo, 2000)Paulo, 2000)Paulo, 
2000)Paulo, 2000)Paulo, 
2000)soirétirCsoirétirCsoirétirCsoirétirCsoirétirCN%oenírepodoãçnetnoc/oãçetorPotpurbaotnemidnerpsedrativEociláfecolópodoeníreporaegassaMoeníreporacifirbuLraredomarapeãmaratneirOavislupxeaçrofaoeníreporaxiabAalucrúfaramixorpAotnemaoroconoteforanoicartrativEotnemidnerpsedoetnarud91113222114,648,623,79,49,49,44,24,2latoT*95001* 
Cada profissional citou uma ou mais medidas.As medidas mais citadas foram a 
proteção doperíneo, 46,4% (19), e evitar o desprendimentoabrupto do pólo 
cefálico, 26,8% (11). Na primeiracategoria foram incluídas citações como 
utiliza-ção de compressa com leve compressão, prote-ção com as mãos, contenção e 
apoio perineal.Segundo a publicação da OMS, muitos livrosdescrevem a prática de 
proteção do períneo du-rante o parto da seguinte forma: os dedos de umadas mãos 
do parteiro apoiam o períneo, enquan-to a outra mão faz uma leve pressão sobre a 
cabe-ça para controlar a velocidade de coroamento,tentando evitar ou reduzir os 
danos perineais.Entretanto, afirma que é possível com essa mes-ma manobra evitar 
uma laceração de períneo, mastambém pode ser que a pressão sobre a cabeçafetal 
impeça o seu movimento de extensão e a

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Rev Esc Enferm USP2005; 39(3):288-95.Freqüência ecritérios paraindicar a 
episiotomia293afaste do arco púbico em direção ao períneo, au-mentando assim a 
possibilidade de lesão doperíneo. Concluem que não há evidências sufici-entes 
sobre os benefícios desse método(17).Estudo experimental, randomizado e 
controla-do, comparou a técnica intervencionista de prote-ção do períneo e a 
técnica expectante, com o obje-tivo de avaliar o trauma perineal(22). Observou 
quenão houve diferença estatística na freqüência delaceração do períneo em 
função da técnica usada.Conclui que a prevenção do trauma perineal podeestar 
mais associada à posição da mãe durante oparto, ao uso de ocitócicos, ao tipo de 
puxo e aosuporte emocional oferecido à parturiente do queà técnica de proteção 
do períneo.Para melhor atender aos interesses maternos eperinatais, a liberação 
cefálica deve ser lenta e pre-cedida de manobras que forcem ao máximo a flexãoda 
cabeça, reduzindo a circunferência de despren-dimento. Deve-se solicitar que a 
parturiente pro-mova esforços expulsivos com a boca aberta, re-duzindo assim a 
intensidade dos esforços, e per-mitindo o desprendimento final da apresentaçãode 
forma lenta(11).Outra medida de proteção do períneo referidapelos profissionais 
no presente estudo foi a mas-sagem perineal, durante o final do 
períodoexpulsivo, tentando relaxar os tecidos. Descreve-se que a massagem pode 
ser feita por meio de mo-vimentos circulares largos na vagina e de abaixa-mento, 
usando os dedos médio e indicador18). Osresultados de estudo prospectivo e 
randomizadodemonstraram redução de 6,1% nas taxas de roturasde 2º e 3º graus e 
de episiotomias no grupo em quefoi realizada massagem quando comparado com 
ogrupo em que não foi feito o procedimento(23).Tabela 3 - Tabela 3 - Tabela 3 - 
Tabela 3 - Tabela 3 - Tipo de episiotomia adotadaipo de episiotomia adotadaipo 
de episiotomia adotadaipo de episiotomia adotadaipo de episiotomia adotadapelos 
profissionais. (São Paulo, 2000)pelos profissionais. (São Paulo, 2000)pelos 
profissionais. (São Paulo, 2000)pelos profissionais. (São Paulo, 2000)pelos 
profissionais. (São Paulo, 2000)tos ocorridos, a episiotomia realizada foi 
médio-lateral, exceto em 14 casos(16).A perineotomia respeita mais a anatomia 
damulher quando comparada à episiotomia médio-lateral, pois atinge apenas a 
pele, a mucosa vaginale as fáscias superficiais e profundas do períneo,conforme 
explicação citada na Introdução(11).Tabela 4 - Justificativas apontadas 
pelosabela 4 - Justificativas apontadas pelosabela 4 - Justificativas apontadas 
pelosabela 4 - Justificativas apontadas pelosabela 4 - Justificativas apontadas 
pelosprofissionais para adotarem a EMLD.profissionais para adotarem a 
EMLD.profissionais para adotarem a EMLD.profissionais para adotarem a 
EMLD.profissionais para adotarem a EMLD.(São Paulo, 2000)(São Paulo, 2000)(São 
Paulo, 2000)(São Paulo, 2000)(São Paulo, 2000)opiT opiT opiT opiT 
opiTN%DLMEanaideM3220,290,8latoT*52001* Um profissional citou 2 tipos.Em relação 
ao tipo de episiotomia adotado pe-los profissionais , a maioria, 92% (23) 
apontou aepisiotomia médio-lateral direita (EMLD). Aepisiotomia do tipo mediana, 
também denominadaperineotomia foi apontada por apenas dois profis-sionais, sendo 
que um deles indicou também aEMLD. Dados semelhantes a este estudo 
foramobservados verificando-se que dentre os 410 
par-savitacifitsuJsavitacifitsuJsavitacifitsuJsavitacifitsuJsavitacifitsuJN%acimêdacaoãçamrofanodazidnerpAetnemarienitoradatodasiaMlanaretcnífseraseledecnahcroneMseõçacilpmocedocsirroneMarutusanedadilicaFaicnêirepxeroiaMotrucoeníreP86554219,524,911,611,619,214,62,3latoT*13001Pode-se 
observar, nos dados da Tabela 4, quegrande número das justificativas (64,6%) 
referidaspara escolha da EMLD foram direcionadas às van-tagens para os 
profissionais, tais como, a influên-cia do aprendizado durante a formação 
acadêmica(25,9%), mais adotada rotineiramente (19,4%), faci-lidade na sutura 
(12,9%) e maior experiência (6,4%);as vantagens para as mulheres foram 
apontadascom menor freqüência (35,4%), a saber, menorchance de lesar o esfíncter 
anal (16,7%), menor ris-co de complicações (13,3%) e períneo curto (3,2%).Chama 
atenção a grande influência da formaçãoacadêmica, apontada em um quarto das 
respostas.Considerando-se que o local de estudo é um hospi-tal-escola, pode-se 
concluir que essa influência serárepassada para as próximas turmas de 
formandos.Dados semelhantes foram observados, encon-trando-se maior dependência 
da educação profis-sional em oposição aos critérios médicos, dentreos fatores 
que influenciam a decisão de executar aepisiotomia(24).De acordo com os 
resultados do estudo feitoem 2.172 partos, não houve a realização da 
episio-tomia em 1.357 partos, no entanto, 14 dentre estes,apresentaram rotura de 
esfincter anal, e dos 815com episiotomia médio-lateral, 25 tiveram lesão 
doesfincter anal. Portanto, mesmo sendo feita aepisiotomia médio-lateral, as 
lesões do esfincteranal foram três vezes mais freqüentes em parturi-entes com 
episiotomia(12).Os dois profissionais que citaram o tipo media-no, apontaram 
como critérios de escolha a melhor* Cada profissional apontou uma ou mais 
justificativas.

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Rev Esc Enferm USP2005; 39(3):288-95.294Sonia Maria J.V. de OliveiraElaine 
Cristina Miquilinicicatrização e reconstituição anatômica, além demenor chance 
de traumatismo, sangramento,deiscência, infecção e dor. Não obstante, um de-les 
admite que, apesar de todos os pontos favo-ráveis à episiotomia mediana, costuma 
adotar aEMLD por hábito.Segundo outro estudo(3), a EMLD está asso-ciada a menor 
índice de lacerações de 3º e 4º grausdo que a episiotomia mediana, mas também é 
cer-teza que apresenta maior dificuldade técnica dereparação, é mais dolorosa no 
pós-parto e apre-senta maior perda sangüínea. Esses autores re-comendam que até 
que se obtenha estudos con-clusivos, cada profissional deve escolher o mé-todo 
que considera mais adequado.De acordo com nossos dados, a episiotomiaainda é um 
procedimento de rotina na materni-dade estudada, apresentando altas 
taxas(76,3%), índices superiores aos recomendadospela publicação da OMS(17). 
Essa freqüência ele-vada de episiotomia pode estar relacionada como fato do 
local do estudo ser um hospital-esco-la, portanto, os profissionais realizam 
esse pro-cedimento com a finalidade de ensino. Outrofator que pode estar 
relacionado é o decúbitodorsal adotado pela parturiente durante o perí-odo 
expulsivo e o uso abusivo de indução doparto. Afirma-se que essa posição aumenta 
atensão do períneo durante a passagem do fetopelo canal do parto(25).Por último, 
percebe-se a influência da forma-ção acadêmica desses profissionais sobre o 
usorotineiro da episiotomia. Culturalmente, nãorealizá-la é sinônimo de má 
assistência obstétricano hospital. Comenta-se ter conseguido reduziras taxas de 
episiotomia de 80% para 35%, no Hos-pital Santa Marcelina, incorporando um 
progra-ma de implementação de qualidade e educaçãocontinuada, com inauguração de 
suítes de par-tos que favorecem o parto natural e, além disso,liberando 
estatísticas e índices individualizadosaos médicos e enfermeiros visando 
asensibilização desses profissionais(26).CONSIDERAÇÕES FINAISCom este estudo, 
foi possível observar que aepisiotomia é realizada sem um enfoque 
seletivo.Atualmente, a taxa de episiotomia está diminuin-do em todos os países, 
porém, devido à forma-ção, por rotina e até mesmo os poucos estudossobre o 
assunto, esse procedimento ainda pre-valece em muitos hospitais como o local do 
pre-sente estudo.O uso rotineiro da episiotomia não está rela-cionado à redução 
da morbidade materna e fetal.É necessário um programa de educação continu-ada, 
mostrando aos profissionais estudos sobreas vantagens e desvantagens da 
episiotomia eformas de respeitar critérios individuais de indi-cação para o 
referido procedimento. Com basenas evidências científicas, a episiotomia está 
as-sociada ao maior risco de laceração severa, logo,os profissionais devem 
buscar práticas alternati-vas para prevenir o trauma perineal, como posi-ção 
lateral durante o expulsivo; puxo espontâ-neo, em contraposição ao dirigido; 
redução douso indiscriminado de ocitocina e massagemperineal no final da 
gestação.Outro fator que poderia contribuir para dimi-nuir o índice de 
episiotomia seria um reajusteno olhar do profissional, isto é, ter como 
princí-pio que o parto normal é um processo fisiológi-co, devendo existir uma 
justificativa para inter-ferir no trabalho de parto e nascimento, obser-vando o 
paradigma não intervencionista. É ne-cessário rever as práticas de atendimento à 
par-turiente, considerando as evidências científicase condutas individualizadas. 
Nesse sentido, hánecessidade de estimular modelos de atendimen-tos mais 
humanizados, respeitando a singulari-dade de cada parturiente.REFERÊNCIAS(1) 
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Rev Esc Enferm USP2005; 39(3):288-95.Freqüência ecritérios paraindicar a 
episiotomia295(7) Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, KaczorowskiJ, Jorgensen SH, 
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Internacio-nal sobre Humanização do Parto e Nascimento; 2000nov 2-4; Fortaleza. 
Fortaleza: JICA, 2000. p. 29.Correspondência:Sonia M.J.V. OliveiraEscola de 
Enferm da USPAv. Dr. Enéas deCarvalho Aguiar, 419Cerqueira César - SPCEP 
-01440-902 - SP